みなさんこんにちは、Team WADA学生インターンの茅原武尊です！

今回は、アメリカの移植外科医について、ロチェスター大学移植外科医の冨山浩司先生にお話を伺いました！

※本記事は後半編です。

冨山浩司先生

ロチェスター大学 Associate Professor・Surgical Director, Liver Transplantation

2000年                岡山大学医学部卒業

2000年                岡山大学レジデント

2003年               岡山大学大学院Postgraduate

2005年               ピッツバーグ大学　Research fellow

2008年 ダラス, ベイラー大学　ASTS Transplant fellow

2010 年　　　　京都大学　肝胆膵移植外科

2014年               トロント大学　HPB surgical oncology fellow 

2016年                ロチェスター大学　   

アメリカの外科医の働き方：ライフワークバランス

茅原：先生は日本とアメリカの両方でトレーニングされたと思います。病院の文化や、よく「アメリカは働きやすい」なんて言われますが、ライフワークバランスなど、何か日米の違いを教えていただけないでしょうか？

冨山先生
　一つDisclaimerじゃないですけど、日本の医療を離れて10年以上になるので僕の思っている日本の医療と現状はちょっと違うかもしれないですが、記憶をたどってお話しさせてもらうと基本的にやっぱりアメリカは分業がすごく進んでいると思います。

　日本でも「特定看護師」が一時話に出てたと思いますが、アメリカではNurse PractitionerやPhysician Assistantを利用するシステムが非常に発達しています。また、大学病院などのアカデミックな施設だと、基本的にレジデントがすごくたくさんいます。

　移植外科には常にレジデントが5人ローテーションしていて、病棟のことをしてくれるんです。しかし、移植外科のスタッフは6人いますが、その6人が常に毎日働いてるかというとそんなことなくて、簡単にいうと半分だけなんですね。

　分かりやすくするために例を出すと、１週間交代のon callシステムで、6人いる外科医の中で3人だけオンコールなんです。1人腎移植、1人肝移植、あと1人は入院患者のon call。今この時点で僕はその入院患者のon callなんですが。だから、あとの3人はほぼ完全にフリーなんですよ。その1週間、基本的に自分の外来ってのが半日ぐらいあるんですが、それ以外は変な話好きにしとけばいいんですよね。当然遊んでいるわけじゃなくて、その間に教育の事や研究、学問のことをやります。

　なぜそういうシステムで回るかというと、例えば今日の回診も僕1人に対してレジデント5人いて、彼らが全て患者を診て報告してくれます。

　基本的に外科医がやっていることは、考えてプラン立てて決断を下す、だけなんですね。回診と言っても最終的なプランを患者に伝えていくだけで、その前に既にレジデントが全部回診をして大まかなことは患者に説明しています。カルテもレジデントが書いたものをほぼ承認するだけです。

　レジデントと、Nurse PractitionerとPhysician Assistantを含めてAPPと呼びますが、APPがうちは外科専属が2人いて、平日はさらに人がいるので基本的に僕らが退院の書類やら検査のスケジュール、退院後のフォローアップとかやることはほぼ一切ありません。他の書類仕事なんかも同様にサポートするスタッフがいるので、ほとんどチェックして承認するだけです。

　他にも患者の運搬とか患者運ぶ専属の人がいて、そういうの全部やってくれます。日本で研修医の頃は、患者を運ぶことや血液のサンプルを運ぶのも研修医がやったりする大学病院もありましたが、アメリカのレジデントは基本的に診療に関わることだけやって、他の雑用もやはり分業されているので、レジデントも診療に集中できるわけです。外科医も外科医しかできない仕事に集中しなさいという感じなんですね。

　僕らの仕事は診療方針の決断を下すのと、あとは手術です。そうするとワークライフバランスにも関わってきますが、例えば夜の当直はなく、病院に夜行くのは基本的に手術するときしかないんですよね。

　そうすると家でいる時間は多いです。そこが一つ僕は大きな違いかなというふうに思います。

移植の分業

茅原：移植外科の場合、移植した後の管理も非常に重要だと思いますが、その病棟管理などもレジデントが行うんでしょうか？

冨山先生
　これは非常にいい質問です。これも日本とアメリカの大きな違いだと思います。

　仰るとおり移植後はやっぱり術後の管理が大変ですが、実は全てが外科医が得意な管理ではないんですね。

　例えば、肝移植も腎移植も術後の電解質や利尿薬の管理や透析などは、我々より内科の人が当然得意です。アメリカでは、移植肝臓内科医や移植腎臓内科医というのが非常に発達しており、彼らが内科的なマネジメントをしてくれます。

　2週間前ぐらいに日本の移植学会のために帰国したのですが、そのときにもトピックで、「どうやったら移植肝臓内科医が日本で育つか」というセッションもあるぐらい、日本でも今トピックになっていますが、アメリカはそういう内科系の移植のトレーニングのpathwayがすでに確立されています。

　あとICUにも移植にすごく慣れた、専属のICUの集中治療医がいて、人工呼吸器の管理含め集中治療は全てやってくれて、外科医がやる部分は外科の合併症に絡んだところだけです。レジデントは基本的にそういう連絡係もやります。

　例えばカリウムが高いですっていう場合には移植腎臓内科に聞いて、移植腎臓内科が直接レジデントに指示をくれるわけです。だから彼らもそうやって内科の人たちから色々なマネージメントを学べるっていう意味で教育的にも良いシステムですね。これもまた分業になっています。

外科医の評価のされ方：360度評価

冨山先生

　コロナが始まってからMeetingもZoomで出ることができるので、病院に行く必要ないときは、家で全部こなしていきます。その代わり個人個人の自主性に任せないといけないところがあるので、例えばさっき言った3週間オンコールがない状態のときは、変な話3週間遊んで暮らしてもいいんですよね。

　ですがなぜみんなそうしないかというと、それは常にプレッシャーがあるからです。あらゆる面で実績を残さないといけないので、例えば研究でも論文を出したり、発表や講演をしたり、また教育も非常に重視されていて様々な評価軸で結果を出さないといけない。そういうのをやってなかったら後でしっぺ返しが来るんですね。

　そういうプレッシャーがかなり多くて、こっちは各医者のパフォーマンスを非常に事細かく測っています。例えば医学生から我々の評価も全部上に上がっていくわけです。我々のもとにも通知簿が来るんですね。

　論文の発表の数とかも1年に1回報告するのですがあまりにパフォーマンスが悪ければ、当然何か言われ出すわけなんですね（笑）

　そういうプレッシャーがあるので、必然的にみんな自主性を持って、自分で時間配分を決めて、自分で働くとき働いて、休むとき休んでいます。病院側も時間の使い方を各々に任せてるという感じですかね。

アメリカのレジデント・フェローへの教育体制

茅原 ：冨山先生今ご自身どれくらい研究に時間を割かれているのですか？

冨山先生
　今はお恥ずかしい話、あまりいっぱいは割けないです。というのも、実際今肝移植のディレクターをしていて、僕の仕事の配分としては一応、30%は僕はマネジメントのことをしなさいという契約なんですね。だからあとの70%の中で臨床と研究と教育をやらないといけないです。

　うちは一応研究室を持っていまして、リサーチレジデントっていうのがいます。こっちでは5年のレジデンシーのうち、興味のある人は2年目と3年目の間、2年から3年リサーチをすることができるんです。今1人専属で、うちの研究室で研究をしているレジデントがいまして、あと　リサーチフェローも1人雇っています。その人たちとあと興味のある医学生、医学生の前のUndergraduateの学生もいるんですけど、そういう人たちが常に5、6人ぐらいいます。

　なので、僕は基本的に何かネタ・アイディアを考えて、実際手を動かすのは彼らがやってくれて研究をして僕はスーパーバイズしてる形です。実際に自分でしている時間はあまりないので、そうやって下の方に頑張ってもらってます。

茅原 ：下の方がやって進めていけるのは彼らにも良いことですよね。

冨山先生
　そうなんです！日本はどうかわかんないですけども、こっちはできるだけ下の方に機会を与えることも実は我々の職務でして、例えば僕がFirst Authorで論文出す必要があるか？というとあんまりそんなことは評価されないんですよね。

　何かReviewとかであれば別ですが、普通の原著論文をFirst Authorで出す必要はないので、アイディアを考えてレジデントの子に与えて、彼がFirst Authorで出せれば、これは彼のCVにプラスになるわけなんですね。そうすると、後々のフェローシップのアプリケーションに有利になるので、できるだけそういうのを与えてあげます。他にも教科書の執筆とかも来ますが、これも基本的にリサーチレジデントの子にちょっと書いてみてとお願いします。彼がこれでFirst Authorになれるわけなんです。

　そういう機会をできるだけ下の方に与えるのはこっちの文化として結構あると思います。ちょっと手前味噌の話なんですが、ロチェスター大学って外科教育では非常に歴史のある有名な大学です。Dr. Seymour Schwartzという方が、実は外科のバイブルと呼ばれる世界初の外科の教科書を書かれたんですけども、その方が実はここのDepartmentのChairでした！そういう歴史があるので、うちは教育にものすごく力を入れる伝統があります。

　僕自身教育の責任者をうちのDivisionでさせて頂いていますが、1ヶ月に3回レジデントと面談をします。要するに、最初にどういうローテーションで、どういうことで評価するかなどのIntroductionをし、ローテーションの中ごろに何か問題ないかを聞き取ったり、講義をしたりして、そして最後に評価をフィードバックします。

　1人のレジデントに月に15〜30分ぐらいかけて、それを4、5人やります。あんまりアメリカの他の大学でもここまでやっているところはないかもしれないですが、それぐらい教育に時間と労力をかけています。

茅原 ：それは教育を受ける側としてはいいことですね！

冨山先生
ええ、そうですね。うちのレジデントはいつも好意的なコメントを返してくれて、非常にみんなハッピーにトレーニングを受けているようです。

医学生への教育体制

茅原 ：医学生は移植外科をローテーションしたとき、どういった仕事を任されるのでしょうか？

冨山先生
　これもアメリカ独特かなと思いますが、レジデントに医学生の面倒を見させます。うちではチーフレジデントにかなり自律性を与えていて、どういう手術に入るかどうかも任せています。その中でレジデントが医学生をまるでインターンと同じように扱うんです。毎朝患者を割り当てて、その患者を毎朝ちゃんと診察して評価して、まずはレジデントに報告して確認し、その後の朝の回診のときにはスタッフに対して発表・報告してもらいます。

　要するに基本的にもう1、2年したらインターンになるので、そこでまずできないといけない患者を診て、アセスメントして、プレゼンテーションすることの繰り返しを毎日医学生にしてもらいます。当然レジデントがバックアップして補足もしますが。あとドレーンの管理、除去や創傷の管理もレジデントの監督下にどんどんやってもらいます。基本的にインターンとして働ける準備をするような形で、働いてもらってますね。

茅原 ：手術の際に何かお手伝いをすることはございますか？

冨山先生
　手術には基本的にできるだけ入ってもらって、できることはできるだけしてもらっています。　　

　特にうちの科でも行う一般外科の手術では例えば皮膚の縫合などは、やってもらえます。またレジデントも前立ちをするいい機会ですので、医学生に何かさせている間にレジデントが指導してアシストするという、レジデントにとっても良い教育の機会です。こうやってどんどん下に下に渡してやらせていくっていうのがアメリカ式のやり方だと思います。

　実際の移植の手術に関しては、やはり我々が直接医学生に何か手技を指導することは現実的に難しいですが、できるだけ適切なレベルで加わってもらっています。例えば肝移植とかやってると吸引を手伝ってもらいつつ解剖をしっかり説明して理解してもらうことや、臓器摘出の際は特に医学生の人に入ってもらって、剥離していくのを手伝ってもらって、解剖を見てもらうのはすごくいい機会になっていると思います。

医学生やレジデントをどのように評価するか？

茅原：臨床実習中の医学生や一緒に働いているレジデントの方など様々な方が周りにいらっしゃると思いますが、どういった人材を評価されるのでしょうか？

冨山先生
　これは難しいトピックです。うちは医学生やレジデントの評価は非常に大きなトピックで、実はちょうど今アメリカでは過渡期なんですね。

　レジデントについては、「マイルストーン」というシステムがあります。要するに、各レジデントのそれぞれの学年に対して適切なレベルというのがいろいろ事細かに規定されていて、Level 5まであるんです。Level 4が一応卒業のターゲットになっているんですが、医学的知識、手術室でのパフォーマンス、患者のマネジメントの部分、それからプロフェッショナリズムの部分などなどそれぞれの分野で事細かに規定されていて、その達成度がどれぐらいかというのを評価します。これをフィードバックするために先程の通り、毎月ローテーションの後に時間を使って話します。

　それが今新しいシステムが入ってきそうで、EPA; Entrustable Professional Activitiesというものです。ややこしいので詳細は省きますが、簡単に言うと「各手術・マネージメントに対してどれぐらいスーパーバイズせずに任せられるか」っていうような評価の仕方に変わってきています。どれぐらい任せられるかの度合いが卒業のときには、「ほぼ任せられます」となっていくのが理想的です。

　このように今ちょうど評価の仕方が変わろうとしている過渡期で、要するに前のシステムを変得ようってことは、何かまだ改善点があったから変えてるわけです（笑）

　レジデントの評価はすごく真剣に検討されるのですが、実は僕もレジデントのパフォーマンスの評価する委員会に入らしてもらっていて、そこで進級できるかどうかっていうのを決定します。３ヶ月おきに開いて、1回2、3時間ずっとやるんですけども、あらゆるスペシャリティの外科医が集まってそれぞれのレジデントのパフォーマンスを真剣に評価して、「ここが改善点がある」・「ここはちょっと他の人より優れてる」とかそういうのを全部まとめてですね、最終的に各個人のMentorが話し合いを持ちます。

　これはレジデンシーの母体であるACGMEの要求でもあり、ACGMEが規定したようにちゃんとやらないと、レジデンシーのプログラムを維持できなくなります。だからもう我々にとっても重要事項で、真剣にさせてもらってますね。

茅原 ：医学生の評価方法はいかがでしょうか？

冨山先生
　これもかなりレジデンシーに近いところがありますが、ただ医学生の場合はいろんな興味がまだ絞れてない状態だから、例えば「手術・手技の評価するか？」というとそこまではしないです。内科に行きたい学生の手術のスキルを評価してもしょうがないんで（笑）

　だからちょっともう少し一般化されたっていうか。要するに、医者になるのに必要な基本的スキルや的確性を、でも同じぐらい細かくシステマティックに評価します。

　アメリカではこういう評価をシステマティックにやるように心がけているようで、基本的には各facultyのバイアスが入らず、好き嫌いで評価が決まらないようにできるだけフェアにパフォーマンスを評価しようっていう試みだと思うんですね。

マッチングにおける研究の重要度

茅原 ：先ほど研究も非常に評価の上では大事っていうお話がありましたが、レジデンシーやフェローシップなどの選考の上でも研究は非常に重要視されるものなのでしょうか？

冨山先生
　これはフェローシップの種類にもよると思いますし、あとはアプライするフェローシップがアカデミックなところか、要するに大学病院か？それとも民間病院か？にもよると思います。こっちでは民間病院でもすごく良いフェローシップもあります。それによってだいぶ要求度が変わると思いますが、僕がお話できるのは大学病院についてです。

　やはり、移植外科はどうしても大学病院にある傾向があるので、移植外科医になる人たちは将来的に大学病院でスタッフになり、研究ができる人が必要になるので、フェローの採用の際にもそういう素質を見る傾向があります。

　フェローするのに研究が必要という訳ではないですが、フェローが終わった後にちゃんとそういうアカデミックなところで仕事を得られるかっていう意味では、やっぱり研究をできる人、やった実績がある人、方法論をわかっている人を、取る傾向はあると思いますね。

　しかし、例えば何かネイチャーとか有名な雑誌に出さないとダメか？っていうともちろんそんなことは全然ないです、当然何か有名なやつに一つあったらそれはポジティブになりますけど。

　それよりかは僕が見るとしたら、ちゃんとリサーチをBasicでなくても、Clinical outcome researchみたいなことを、ある程度方法論を理解して、論文を書いた経験をしたことがあるかっていうことを見る意味で、どれだけを論文出してるか、学会の発表してるかは見させてもらっていると思います。

応募者を選考するリアルな評価基準

茅原 ：現在FellowshipのProgram directorとしてApplicantを評価する立場におられると思いますが、どんな人を求めているのかやどんなところを見ているかなど、そういったことを教えていただくことは可能でしょうか？

冨山先生
　フェローシップのApplicantに対してですが、一つやっぱり「一緒に働けるか」というのが非常に大きなところです。レジデンシーのインタビューでも同じです。

　CVとLetterとPersonal Statement、これが三種の神器で、これとインタビューとをみるんですが、結構、書類上は良くてもインタビューしてみると「ん？」っていうようなこともあるんですよね。実際に一緒に働いてみるとどうなんだろうと。

　インタビューで面白いのは、レジデンシーのインタビューの経験から言うと、うちでは3人のスタッフが一人のapplicantにインタビューして、最後に別の部屋でみんなでディスカッションするんです。その結果、結構3人同じこと言うんですよ！15分しかないインタビューですが、みんなちゃんと同じような情報をピックアップしてきて同じような意見なんですよね。だから割とインタビューでわかることって結構多いんですよね。

　やはり、アプリケーションの書類がよくないと、インタビューまで行けないので、当然良いCVと、よくできたPersonal Statementと強いLetterは必要ですが、最終的に僕はインタビューで結構その人の人柄や、それから本当にコミュニケーションが取れて他の同僚とチームワークを持って問題を起こさず働けるかどうか、かなりわかると思うんですね。移植はチームプレーが重要なので、特に外国人のapplicantに対しては非常に重要だと思います。

　僕がapplyしたときにちょっと誤解してたのは、英語をネイティブみたいに喋れた方がいいと思っていましたが、実際にはアメリカは多民族国家で、アクセントを持ってる人なんていっぱいいるんですよね。だからアクセントがあろうがどうしようが、とにかく内容を持って意思疎通ができるっていうことの方が大事だと思います。

　あと正直、熱意があって一生懸命な人は、やっぱり15分30分のインタビューでも伝わってくると思います。そういうところを僕はインタビューのときにできるだけ見ています。

　それから将来の方向性ですね。例えば、あまりアカデミックなことに興味ない方もいるし、興味がすごくある方がいます。それから肝臓により興味があるのか、腎臓の方なのか、肝胆膵外科もどの程度やりたいのかなど、どっちがいい悪いではなくて、うちでフェローをしてもらうにはそういう方向性が合っているのも採用する方、採用される方どちらにとっても非常に大事だと思うので…そういうこともなかなかCVだけではわからないところなんですよね。

茅原 ：CVなどいろんなものを点数化するようなことも聞いたことがありますが、そういったことはやられていますでしょうか？

冨山先生
　やってるところもありますね。

　多分レジデンシーのインタビューの方がよりシステマティックにやらないといけないので、そういうことをやってるところが多いんじゃないでしょうか。Applicantの数がとんでもないんですよ。おそらく多いときは、うちなんか400通とか来るから（笑）

　それくらいの多さだとまずは、実際に真剣に選考するかどうかその書類をふるいにかけないといけないんで、ふるいにかけるツールとしてそういうのを使うところがあると思います。さらに書類を選考してからインタビューに呼ぶ人もふるいにかけないといけないですしね。　

　でも最終的に、スコアだけ、例えば上からトップ10のスコアの人を採るかと言えば、そんなことはないと思います。それプラス実際にインタビューするなどいろいろ背景のことも鑑みてってことになると思います。

　一方で、フェローシップに関しては、多い施設でも多分そこまapplicant数が多いことはないと思います。全部見ようと思えば見れるので、フェローシップではそこまで込み入ったシステムはやってないことが多いんじゃないでしょうか。

今後のキャリプラン

茅原：冨山先生の今後のキャリアプランや今後どういったことをしたいなど、もし何かお考えしていることがありましたら教えていただきますと幸いです。

冨山先生
　キャリアっていう面ではですね、今は肝移植のディレクターをさせていただいて、さらに上に行こうとするとどっかのチーフとかchairしかないんですけども…僕は、基本的に臨床医として働きたいんですよね。上に行きすぎると残念ながらadministrativeな仕事などが増えて、だんだん臨床から離れる傾向は、どうしてもあるのかなと思います。

　Departmentのchairともなると、当然なるのも難しいですし、実際すごく良くしてもらっているうちのDepartmentのChairなんか見ていると、ほんと大変そうで。なのでそこまでのキャリアはおそらく自分には重すぎて、また臨床から離れていくことに心配があって、そういう意味では現状で結構満足ではあるんですけども、機会があればどこかの移植全体のチーフとかやる機会があれば一つ人生経験として、やってみたいなとは思います。

　あと、学問的な面では、今我々肝移植の世界ではTransplant Oncologyという分野が非常にホットトピックになっているんです。要するにOncologyの治療を臓器移植をすることでやるということで、例えばもともとは肝細胞がんに対して肝移植をして治すことから始まり、今では大腸がんが肝臓に転移した状態にも肝移植して治療しようとしています。

　実はうちの施設はアメリカで今のところ一番症例数が多くて、基本的にレシピエントの手術を全部僕がさせてもらってるんですね。これが今非常に興味深い分野でして、例えば転移したがんのある肝臓全体を摘出するので、今まで手に入らなかったようなサンプルも手に入れますし、化学療法、免疫抑制や患者の選択などなどまだわかってないことが非常に多いんです。今我々がやっている研究のほとんどはそれに関することです。

　この分野に関しておそらく次の10年ぐらい、いっぱいやることがあると思うので、おそらくライフワークのようなものになるかと思ってます。そのような研究をすることで、何か移植の分野に新しいものを提供できるようなことができればと思っています。

【インタビュアー】

国際医療福祉大学医学部４年             茅原武尊

【編集者】

国際医療福祉大学医学部４年             茅原武尊

ロチェスター大学　premed　　涌井敦和

国際医療福祉大学医学部４年             ジョーンズ空