こんにちは。Dr. NogiとのClinical Dojo運営メンバーの井上結貴です！

Clinical Dojoとは、アメリカと日本で豊富な臨床経験を持つ総合診療科の現役医師の指導のもと、ALL Englishで問診方法(history taking)から臨床推論(clinical reasoning)まで学べる企画です。年に5回程度開催されており、これまでの累計開催回数は18回、累計参加人数は200名以上です！2025/02/02に行った、2025年第1回となるオンラインのClinical Dojoについて報告させていただきます。

 

  • ケース：

49-year-old male returned from Philippines with right side back pain, night sweat, and weight loss.

 

  • Assessment例：46 y/o male came from Philippine, with subacute weight loss, night sweat, and acute right side back pain. Blood test showed bicytopenia with blasts, and CT scan showed stranding in retroperitoneal area.

 

  • 元々の状態として存在し、一定期間変化していない「Foreground」の所見に、新しく生じてきた「Background」が乗った、という視点で重要度を整理する。
  • 冗長になりやすいので形容詞を使って短くまとめる。

 

  • 実際の問診の流れ：
  • 1週間前からのPain→必ず時間経過、OLD PAPA Q-SARD (Onset, Location, Duration, Precipitating/Alleviating Factor, Progression, Aggravating Factor, Quality, Severity, Associated Symptoms, Radiation, Frequency)を聞く
  • 患者さんにとって想起しやすい聞き方を！

例)

「How were you doing at the Christmas times? /around new years?」

出血傾向について知りたく、患者さんがバレーをするなら「あざはできやすいですか？」

  • Night sweat→全身症状をROSに基づいて聞く
  • 体重減少と盗汗に関連して、結核について、「when was your last PPD(cf. purified protein derivative) test?」
  • Abnormal blood test→出血関連について深く聞く！
  • Bleeding: 鼻血、歯肉出血(gums; when brushing your teeth)、消化管出血からの血便(how’s your stool color, black or red?)、気道からの出血として喀血、血痰(hemosputum, hemoptysis→blood noticing when coughing up phlegm)
  • Blood related questions: transfusion, supplements, liver/kidneyの所見についても聞く
  • Splenomegaly: 早期の満腹感; Early satiety (胃を圧迫してるから)
  • 40代
  • Cancer screeningについて聞くべき！
  • 性的活動期の男性、妻と別居→「Are you sexually active?」 「Did you have any encounter with commercial sex workers?」自分のイメージにとらわれずmen/women/unspecified、protectionの有無、drugの使用なども聞く。STDの症状はRash, disuria, blisters, secretions/drainage from your penis、感冒症状や口内炎; upper respiratory illness, oral ulcer/mouth sore
  • 所見の記述について
  • Cervical lymph nodes(LNs)でひとくくりにせず胸鎖乳突筋を境にanterior/posteriorを分ける
  • 肝腫大について「肋骨下縁から●cm＝3横指」は英語だと 「Liver was palpable 4 cm below the right costal margins」
  • Back painがある→解剖学的構造を思い浮かべる！
  • Spinal process, paraspinal muscles, CVA knocking pain
  • 背骨の異常なカーブ scoliosis(横), lordosis/kyphosis(前後)

 

  • 学生からでた主な鑑別：

MM、CML、癌の脊椎転移、HIV、肺外結核など

 

  • 野木先生からの事後情報：
  • 左胸水からも癌細胞が検出された
  • 原発を特定するに至らず
  • PETスキャンで、原発としては胃癌が疑われた。周囲リンパ節、肺および脊椎への転移の疑いが強いので胃カメラ検査をする予定
  • あまり消化器症状はみられず。体重減少はあり。

 

  • 事後学習：

そこで、2系統減少と末梢血中の芽球から当初hematologic malignancyと思われたが、精査の結果、固形癌が原発だった症例を引いてみました。

 

A 75-year old woman initially presented with findings that raised strong suspicion for a chronic myeloproliferative disorder, such as chronic myeloid leukemia (CML), since extreme thrombocytosis (platelet count over 1,000 × 10⁹/L), anemia, and an acute thrombotic event in the right brachial vein coexisted. Shortly thereafter, the patient developed gastrointestinal bleeding. Subsequent diagnostic workup including endoscopy revealed an ulcerated, hemorrhagic polypoid lesion in the cardia region of the stomach, and imaging studies uncovered multiple liver metastases. Biopsies confirmed the diagnosis of well-differentiated adenocarcinoma, which means that the metastatic gastric cancer had initially mimicked the laboratory and clinical pictures of a hematologic malignancy.

 

この症例では内視鏡でポリープ状の潰瘍と出血、肝転移がみられ、胃腺癌が原発と考えられました。

 

Paraneoplastic or metastatic processes from a solid tumor (in this case, gastric cancer) can present with hematologic abnormalities that resemble CML or other myeloproliferative disorders. A similar phenomenon has also been observed in other cancers; for example, metastatic breast cancer cells were detected in peripheral blood, giving the impression of an acute leukemia. Such examples underscore the importance of a comprehensive workup, including imaging and tissue biopsy, to distinguish between primary hematologic malignancies and secondary hematologic manifestations of metastatic solid tumors.

 

References:

Beyan, E., Beyan, C. A metastatic gastric cancer mimicking a chronic myeloproliferative disorder. Central European Journal of Medicine, 2010, 5.1:140-143. https://doi.org/10.2478/s11536-008-0056-4

 

  • おわりに

Clinical Dojoの勉強会では、先生が実際に経験されたリアルなケースを扱うことで、私たち学生も自然と身が入ります。次回も本当に楽しみです！

また、Zoom勉強会では先生が実臨床でAIなどを活用しながら限られた時間でどう情報を探していらっしゃるかなどもお聞きできます。さらに、今秋には、先生をお招きした対面でのオフライン会企画を去年に引き続いて計画中です！本年度はどの学年の人にとっても参加しやすいよう、企画名から”advanced”を除き、Zoomブレイクアウトルームで学生どうしの議論の時間を設けるなどして活動しています。

最後になりますが、ご多忙のところいつも最高に楽しい授業をしてくださる野木先生、本当にありがとうございます！